Incertidumbre

En la práctica médica la toma de decisiones se hace muchas veces en situación de incertidumbre. Imagen: Thinkstock.

“La ciencia es
esencialmente incompleta,
mientras que la práctica requiere
decisiones instantáneas”

(Hans-George Gadamer,
The Enigma of Health,
1996)

“El camino bajaba y se bifurcaba,
entre las ya confusas praderas”

(JL Borges,
El jardín de los senderos que se bifurcan,
1941)

“En lugar de alcanzar la verdad total el científico examina pequeños,
definidos y claramente separables fenómenos”

(James Wyngaarden, Cecil Textbook of Medicine, 1992)

Frente al deseo del médico de razonar y decidir manejando certidumbres, en todas las fases (diagnóstico, pronóstico y tratamiento) de su encuentro con el paciente, la incertidumbre sigue siendo, en la avanzada medicina de nuestro tiempo que ha convertido al cuerpo en casi transparente a su mirada, un ingrediente ineludible de la práctica médica.

En el número correspondiente al 8 de Marzo, The New England Journal of Medicine nos presenta una clara y sólida y amplia demostración de que la incertidumbre sigue estando presente, a la hora de tomar decisiones, en la deseable integración del modelo biomédico (centrado en la enfermedad) con el modelo biopsicosocial (centrado en el paciente).

Bajo un editorial titulado “Drug-Eluting Coronary Stents – Promise and Uncertainty” (Stents coronarios que liberan fármacos – Promesa e Incertidumbre”) se publican nada menos que 5 artículos originales en los que se comparan (mediante ensayos clínicos metodológicamente correctos) los resultados obtenidos en el tratamiento de pacientes conestenosis de arterias coronarias con la colocación, a nivel de la estrechez arterial, de dos tipos de stents: uno que cumple simplemente su función mecánica de expandirse in situ una vez colocado y de mantener dilatada la estenosis, mientras que el otro tipo libera, además, sustancias que presuntamente puedan evitar la trombosis que obstruya la arteria.

Este segundo tipo (“Drug-Eluting Coronary Stents) fue aprobado por la agencia federal FDA (Food and Drug Administration) de los Estados Unidos y está siendo ampliamente utilizado en todo el mundo. Los resultados obtenidos en los 5 ensayos clínicos son, cuando menos preocupantes, por cuanto no detectan beneficio significativo sobre el primer tipo de stents, sino que, por el contrario, muestran una tendencia a una mayor incidencia de trombosis y obstrucción de la arteria dilatada. En consecuencia, como titula el editorial, frente a la promesa derivada de los primeros resultados, que contribuyeron a su aprobación por la FDA, estos hallazgos introducen incertidumbre.

Si certezacertidumbre (según el Diccionario de la RAE) es “conocimiento seguro y claro de algo”, la incertidumbre es la “falta de certeza o certidumbre”. La incertidumbre se corresponde con la situación que describe la palabra griegaamphibolía (compuesta de amphi, “a ambos lados” y ballo, “yo echo”) en la que alguien que camina por un real o teórico sendero borgiano que de pronto se bifurca, ha de decidir hacia donde dirigir sus pasos y, si no resuelve su duda, exclama: “¡no sé por donde tirar!”.

En la práctica médica la toma de decisiones se hace muchas veces en situación de incertidumbre, en las que el médico (con la conveniente participación del paciente) sopesa, en ausencia de certezas, riesgosbeneficios, sea en el diagnóstico de un malestar que aqueja al paciente, en su pronóstico, y en su tratamiento, con la prescripción de un fármaco o con la indicación de un intervención quirúrgica e incluso, decidida ésta, ha de valorar los riesgosbeneficiosde una u otra opción técnica.

El médico que es consciente de la situación de incertidumbreen la que ha de tomar muchas de sus decisiones, en muy variados escenarios clínicos, razona su decisión final mediante el manejo de las probabilidades a favor y en contra de la decisión tomada, las cuales le son aportadas por los mejores ensayos clínicos, metodológicamente impecables, que conoce.

Cuando se hace un uso consciente de estos hechos probados, por los ensayos clínicos se está aplicando en su práctica médica lo que se llama (con traducción forzada y justamente criticada, pero muy extendida) la medicina basada en evidencias (“evidence-based medicine”), una práctica muy conveniente de la que, sin embargo, se ha denunciado la excesiva ideologización con la que a veces se aplica, desplazando al paciente de su centralidad en la relación con el médico.

A pesar de todo, como prueban los artículos y el editorial delNew England Journal of Medicine que hemos comentado, ladecisión final del médico se fundamenta en una información probabilística y, por lo tanto, con aceptación consciente, por su parte, y la del paciente, de una ciertaincertidumbre en los resultados, negativos y positivos, de la decisión tomada.