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A veces se usan estos métodos, más que en beneficio del paciente, para neutralizar cualquier remota posibilidad de demanda por mala praxis. Imagen: Thinkstock.

P. Mucha gente cree que la medicina
tiene más poder del que realmente
tiene.
Como si fuera una nueva religión.
¿Por qué?
R. Porque no aceptan la incertidumbre
de la medicina.
(Cristóbal Pera
Entrevista en El País SALUD
8 Junio de 2007)

En el siglo XX y, sobre todo en sus últimas décadas, el extraordinario desarrollo de las tecnologías diagnósticas que permiten obtener imágenes de la interioridad del cuerpo bajo la piel, sin abrirlo, ha convertido al cuerpo vivo en un espacio físico casi transparente para la mirada médica.

En estas nuevas circunstancias, para una mirada médicatecnológicamente potenciada, la conversión del síntoma en “signo de” suele ser casi inmediata (por ejemplo, el síntomadolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen como signo de apendicitis aguda, al ser detectada sus imágenes características en una ecografía), sin esperar al hallazgo en la intervención quirúrgica o en la autopsia.

En uno de los “microensayos de este blog sobre la salud y el bienestar del cuerpo, tras revisar las diversas variantes tecnológicas que permiten el diagnóstico mediante imágenes, insistíamos sobre todo en la necesidad de que la prescripción de su práctica fuera apropiada, sobre todo cuando se trata de una tecnología diagnóstica como latomografía axial computorizada (TAC) o tomografía computorizada (TC), que hace al cuerpo transparentemediante la aplicación de rayos X, que es una radiación ionizante.

Una radiación que, al convertir los electrones de los tejidos orgánicos en iones, puede provocar efectos nada deseables sobre el ADN (mutaciones, recombinaciones), los cuales lleguen a inducir, a largo plazo y por el acúmulo de dosis bajas, un proceso de deterioro biológico que aboque al desarrollo de un cáncer. Un riesgo que se acrecienta significativamente si esta tecnología radiológica se indica sin un análisis exhaustivo de la historia clínica narrada por el paciente, complementada con una exploración física sistemática, y sin llegar a considerar la conveniencia, en casos concretos, de otros procedimientos diagnósticos alternativos, con eficacia similar y con menor índice de riesgo, como la ecografía.

En un artículo de revisión publicado en la revista The New England Journal of Medicine del 27 de Noviembre de 2007, miembros del Centro para la Investigación radiológica del Columbia University Medical Center, en Nueva York, ante la creciente utilización de la tomografía computorizada como tecnología para el diagnóstico mediante imágenes (62 millones de TAC son realizadas cada año en los Estados Unidos, entre las que se incluyen 4 millones de niños) llaman la atención sobre el riesgo derivado de la absorción deradiación ionizante a dosis bajas y a largo plazo: la inducción de un proceso lesivo para el ADN que conduce al desarrollo de un cáncer (carcinogénesis).

¿Porqué se abusa de las indicaciones de la TAC cuando existen, en casos concretos, otras alternativas de métodos diagnósticos por imágenes que no aplican sobre el cuerpo del paciente radiación ionizante?

A la luz de estas consideraciones, y a pesar del hecho de que en la mayoría de las exploraciones diagnósticas con TAC el cociente de la relación beneficio/riesgo para el paciente es muy favorable, los autores del artículo del NEJM sostienen que algunas indicaciones y algunos excesos en su uso (sobre todo en esa práctica médica que se califica como “medicina defensiva”) deben ser analizadas críticamente. Por ejemplo, el uso de la TAC como primera opción diagnóstica en laapendicitis aguda de los niños, en lugar de la ecografía.

¿Qué se entiende como medicina defensiva? Bajo esta calificación se incluyen todas aquellos modos de proceder de la práctica médica que utilizan métodos diagnósticos yterapéuticos cuyo objetivo predominante, más que el beneficio del paciente, es la neutralización de cualquiera remota posibilidad de una demanda judicial por mala práctica médica (“malpraxis” o “mala praxis”).

No cabe duda que la medicina defensiva, una práctica cuya frontera por ser muy subjetiva, no deja de ser imprecisa (lo que un médico puede interpretar como una indicación “prudente”, para otro podría ser una indicación “defensiva”), incrementa los costes y puede exponer a los pacientes a riesgos innecesarios.

En una encuesta realizada entre 824 médicos dedicados a especialidades de alto riesgo en el estado de Pensilvania, EE.UU., publicada en el año 2005 (Defensive Medicine Among High-Risk Specialist Physicians in a Volatile Malpractice Environment, David M. Studdert, JAMA. 2005;293:2609-2617), casi todos los encuestados (93%) declararon practicar una medicina defensiva; de ellos, un 45% comunicó indicar exploraciones con tecnología para el diagnóstico mediante imágenes en circunstancias innecesarias desde el punto de vista clínico, como una conducta defensiva frente a los crecientes litigios judiciales por mala práctica.

Los autores de esta oportuna llamada de atención sobre los riesgos derivados del abuso de las tecnologías que hacen transparente al cuerpo mediante radiación ionizante sugieren tres vías para reducir la radiación ionizante global que recibe la población a partir de la TAC:
a) Reducir la dosis de radiación ionizante aplicada por la TAC en cada paciente;
b) Sustituir el uso de la TAC, cuando los resultados diagnósticos sean similares, por otras alternativas como laecografía y la resonancia nuclear magnética (un ejemplo es utilizar la ecografía, en lugar de la TAC, en el diagnóstico de la apendicitis aguda en los niños);
c) La tercera, y probablemente la más efectiva, reducir el número de exploraciones de TAC prescritas a aquellas indicaciones en las que, justificadas por necesidades médicas, el riesgo asociado es relativamente pequeño en relación con el beneficio de la información diagnóstica que se espera conseguir.

El “desideratum” de la transparencia total del cuerpo del paciente, contemplado como objeto “casi mudo”, mediante la aplicación indiscriminada de las modernas tecnologías “visuales”, puede acarrear contrapartidas negativas: no sólo en lo que se refiere a una óptima relación entre el médico y su paciente, en cuanto que abre el camino hacia ladespersonalización de dicho encuentro, sino, como subraya el artículo comentado, por el riesgo de desarrollar, a largo plazo, un cáncer, sobre todo en los niños, al acumularse, en el tiempo, las dosis bajas de una radiación ionizante, como la que se utiliza en la tomografía computorizada (TAC).