Cirujana

La endoscopia permite utilizar los orificios naturales del cuerpo como vía de acceso al organismo en ciertas intervenciones médicas. Imagen: Thinkstock.

En el acto quirúrgico cruento,
el cirujano, al penetrar
en el espacio anatómico del paciente,
hasta entonces cerrado,
abre las cubiertas que
ocultan
los hechos patológicos
.”

(Cristóbal Pera,
El cuerpo herido.
Un diccionario filosófico de la Cirugía
,
Acantilado, 2003)

En los últimos meses se viene asistiendo a la apresurada exhibición mediática de intervenciones quirúrgicas, con el marchamo de insólitas y con la pretensión de pioneras, realizadas sobre órganos de la cavidad abdominal, en las que la penetración quirúrgica en el espacio corporal del paciente, para llegar hasta el órgano objetivo del acto operatorio, evita totalmente la incisión o herida operatoria sobre la pared abdominal y la consiguiente cicatriz, como huella externa de dicha herida, aunque el resultado final de la operación sea, como tras todo acto quirúrgico cumplido, un “cuerpo herido” en su interioridad, con finalidad curativa o paliativa.

La novedad de la penetración quirúrgica estriba en que se hace a través de los orificios naturales del cuerpo humano (boca, ano, introito vaginal, uretra peneana) aprovechando unas vías bien conocidas por los especialistas médicos que han contribuido durante años a desarrollar una sofisticada tecnología endoscópica (los endoscopistas), introducida por dichos orificios naturales, la que les permite ver con precisión el interior de los órganos huecos, e incluso realizar sobre ellos mínimas intervenciones, como una biopsia o el control de una hemorragia.

Una vez bien consolidada la opción técnica conocida como cirugía laparoscópica (descrita como “mínimamente invasiva”, debido a la mínima longitud de las varias incisiones en la pared abdominal que permiten penetrar con varios instrumentos, para ver y actuar a distancia en órganos de la cavidad peritoneal) se ha planteado, teórica y prácticamente, el siguiente reto: eliminar toda incisión externa, lo que conduciría a una cirugía sin incisión o sin cicatriz, utilizando en su lugar los orificios naturales del cuerpo humano para la penetración quirúrgica en la cavidad abdominal mediante los instrumentos endoscópicos, hasta alcanzar la luz de órganos huecos digestivos (como el estómago y el colon) o del aparato genital, femenino (vagina) o masculino (vejiga).

Una vez dentro del órgano hueco elegido (estómago, vagina, colon), la penetración quirúrgica en la cavidad peritoneal libre se consigue mediante mínimas incisiones en sus paredes viscerales (esta es la fase transluminal del azaroso trayecto), hasta alcanzar el órgano objetivo de la intervención quirúrgica: vesícula biliar, asas intestinales, apéndice vermiforme u otro (colecistectomìa, apendicectomía, anastomosis gastroyeyunal, etc.). Este recorrido transluminal de la penetración puede ser, en principio, transgástrica, transcolónica, transvaginal e, incluso, transvesical, según el órgano hueco atravesado.

Realizada la intervención quirúrgica en la cavidad peritoneal, cuando se trata de la extirpación de un órgano, éste (una vesícula biliar con sus cálculos, por ejemplo) ha de ser extraído del espacio corporal a través de uno de sus orificios naturales (la boca, la vagina o el ano), una maniobra que rememora la imagen del cuerpo grotesco, tal como lo describiera el semiólogo ruso Mikhail Bakhtin (Pensar desde el cuerpo. Ensayo sobre la corporeidad humana, Triacastela, 2006), un cuerpo en el que el énfasis se coloca en sus orificios. Este carácter grotesco se acentúa cuando la noticia es titulada, con cierta rudeza impactante, en los medios de comunicación: “Primera extracción de vesícula biliar por la boca”, “A través de la boca” o “Le extirpan la vesícula por la boca”.

Para un mejor juicio acerca de las posibilidades de esta cirugía abdominal realizada mediante la penetración por los orificios naturales, “he aquí algunos detalles exactos” de este proceso en marcha, desde los puntos de vista experimental, tecnológico y clínico:

En el año 2004 Anthony Kalloo, del Johns Hopkins Hospital, en Baltimore, EEUU, publicó un breve artículo en Gastrointestinal Endoscopy, en el que comunicaba que en el cerdo era factible, penetrando con un endoscopio por la boca hasta el estómago, alcanzar la cavidad peritoneal a través de una breve incisión en la pared gástrica, y realizar una biopsia hepática. Este trabajo experimental abrió el camino a la cirugía que se conoce actualmente con las siglas NOTES (“Natural Orifices Translumenal Endoscopic Surgery”) o Cirugía Endoscópica Transluminal por Orificios Naturales.

En el año 2005 la revista Gastrointestinal Endoscopy publica un editorial titulado “Cirugía transgástrica en el abdomen: ¿La aurora de una nueva era?” en el que subraya el carácter multidisciplinario de esta nueva cirugía, que exige la delimitación de nuevas fronteras y métodos de colaboración entre gastroenterólogos endoscopistas y cirujanos gastrointestinales.

En ese mismo año 2005, la American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) y la Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgery (SAGES) elaboran un Libro Blanco sobre la NOTES. La esporádica comunicación de intervenciones quirúrgicas realizadas por esta nueva vía de penetración continúa, aunque en algunas se combina la vía de los orificios naturales con la ya establecida vía laparoscópica, intervenciones calificadas por sus autores de “híbridas”.

Pronto se hizo evidente que la vía de penetración más utilizada (por la boca hasta la cavidad gástrica) presentaba una serie de problemas técnicos para los que era necesario buscar soluciones específicas:
a) Un cierre seguro de la incisión en la pared del estómago que permite acceder a la cavidad peritoneal,
b) Prevenir la contaminación e infección del peritoneo;
c) Desarrollar dispositivos mecánicos para suturar las anastomosis;
d) Mejorar la orientación espacial del cirujano.
En definitiva, eran necesarios nuevos instrumentos. Estas son las razones por las que se producen alianzas entre las sociedades profesionales de endoscopistas y cirujanos y la potente industria tecnológica médica.

En este proceso en marcha, no basta con demostrar que las nuevas vías de penetración en la cavidad abdominal por los orificios naturales son factibles, sino que hay que probar, con exigencia científica y mucha prudencia,que es segura para el paciente, beneficiosa por sus resultados cuando se compara con otras opciones técnicas consolidadas, como la cirugía laparoscópica, y eficiente en su relación coste/beneficios.

Prescindir totalmente de las incisiones en la pared abdominal para penetrar en el abdomen, no sólo para evitar la cicatriz, sino, en el caso de incisiones amplias, para eludir respuestas biológicas inconvenientes en el periodo post-operatorio inmediato, que lo alargan y lo hacen más doloroso, puede ser un objetivo deseable, aunque no pueda negarse que la cirugía laparoscópica, con sus incisiones mínimas, lo ha conseguido en gran medida.

Extraer los órganos extirpados en el espacio corporal por orificios naturales, como la boca y la vagina, no deja de ser una imagen grotesca aunque aceptable en aras de muy significativos beneficios para el paciente.

Lo que no es, en absoluto, negociable es la seguridad de las maniobras quirúrgicas realizadas en un espacio operatorio mínimo, sobre todo en lo que se refiere al cierre de la brecha producida en la pared del órgano hueco que ha sido traspasado para llegar a la cavidad peritoneal, al control de una hemorragia y a la prevención de la infección peritoneal. A la resolución de estos problemas las sociedades profesionales implicadas y la industria tecnológica médica están dedicando una especial atención y una enorme inversión económica (The Economist, “Turning surgery inside out” 7 Junio, 2007). Esta es, de momento, la gran cuestión.