Médico y paciente

Hay una creciente incomunicación verbal entre paciente y médico en la medicina actual. Imagen: Thinkstock.

Diálogo de sordos:
Conversación en la que
los interlocutores
no se prestan atención”.
(Diccionario de la RAE).

How Doctors Think (“Cómo piensan los médicos”) es el título de un libro del Dr. Jerome Groopman, profesor de la Harvard Medical School, jefe de Medicina experimental en el Beth Israel Deaconess Medical Center, en Boston, y miembro del staff del The New Yorker, en el que trata de hallar respuestas a la directa y compleja pregunta de su portada. Publicada en los Estados Unidos en el mes de Marzo del 2007 por la Houghton Mifflin Co., esta obra es una reflexión “acerca de lo que pasa por la mente del médico cuando trata a un paciente”, y de “cómo debería pensar un médico”, que se colocó, en poco tiempo, en la lista de los diez libros más vendidos, en la categoría de no ficción.

En el mes de Marzo de este año acaba de aparecer una traducción al castellano bajo el título “¿Me está escuchando, doctor? Un viaje por la mente de los médicos.” (RBA Libros, Barcelona). Una versión que se lee con fluidez (aunque con algunas palabras y expresiones extraviadas como “sinovio”, “ronda” y “de carne y hueso”) y con un título que pone el acento en la muy frecuente incomunicación verbal entre el médico y su paciente como causa de los errores médicos.

Porque es éste inicial “diálogo de sordos” el que condiciona, sin duda, que en el proceso cognitivo que pone en marcha el médico en su mente, cuanto se sienta frente al paciente con su problema, se produzcan fallos que se traducen en errores diagnósticos y en decisiones terapéuticas incorrectas. Durante ese pensar acerca del paciente, el médico ha de procesar toda la información que haya podido obtener (en escasos minutos en una situación de urgencia vital) para sintetizarla en un diagnóstico que sirva de fundamento a su decisión terapéutica.

El libro de Jerome Groopman, que consta de una introducción, diez capítulos y un breve epílogo, no sólo relata historias de errores diagnósticos , sino que analiza en cada caso el proceso cognitivo que condicionó el error en los médicos, de distintas especialidades (médicos de asistencia primaria, internistas, gastroenterólogos, pediatras, cirujanos, cardiólogos, radiólogos), que fueron sus protagonistas, entre ellos el propio autor como médico y, también, como paciente. En la mayoría de las historias los errores ocurrieron en situaciones de urgencia, en las que se acentúa la presencia de la incertidumbre como ingrediente de la mayoría de indagaciones médicas. Porque, como recuerda Groopman, en la introducción de su libro, “la Medicina es, en su núcleo básico, una ciencia incierta”, en cuya práctica, con bastante frecuencia, las decisiones, que pueden ser vitales para el paciente, han de ser tomadas en circunstancias apremiantes, con una mayor incerteza, dado que la información disponible es muy limitada y, a veces, contradictoria.

A lo largo de los capítulos en los que se cuentan historias de errores, Groopman va analizando los métodos cognitivos a los que recurren los médicos para desbrozar el camino que les conduzca hasta el diagnóstico:

Por una parte, el método heurístico, definido genéricamente como “una técnica de indagación y descubrimiento, que busca la solución de un problema mediante métodos no rigurosos, por tanteos y reglas empíricas” (Diccionario de la RAE). Con este método cognitivo el médico trata de descubrir, mediante preguntas y respuestas, atajos por donde acortar el camino que le lleve hacia un objetivo previamente definido que es el diagnóstico del problema por el que pide ayuda el paciente y el tratamiento más apropiado.

Por otra, el médico dispone también del método cognitivo que busca reconocer en el problema del paciente un modelo típico de padecimiento que se hace aparente al médico en la primera impresión que le produce el paciente al relatar su historia, en la que se incluye el lenguaje corporal con que la dice.

En la práctica de la medicina basada en evidencias, un modo de prestar ayuda al paciente que “procura la integración de la experiencia individual del médico con la mejor evidencia externa disponible” (Pera, C. El Humanismo en la relación médico-paciente; del nacimiento de la clínica a la telemedicina, Fundación SIS, dic. Nº 6, www.fundsis.org) a la hora de decidir el diagnóstico y el tratamiento más conveniente, el médico maneja probabilidades concretadas en algoritmos, definidos éstos como “una serie de reglas o instrucciones, fundadas en el cálculo de probabilidades, con el objetivo de alcanzar la mejor solución para un problema.” En cualquier caso, la decisión final del médico se fundamenta en una información probabilística y, por lo tanto, con aceptación consciente, por su parte, y la del paciente, de una cierta incertidumbre en los resultados, negativos y positivos, de la decisión tomada. Al fin y al cabo (como subraya Groopman) “las estadísticas no pueden sustituir al ser humano que uno tiene delante ya que incorporan medias, no individuos”.

Más allá del análisis de los procesos cognitivos, truncados en la mente de los médicos cuando cometen errores, lo que interesa resaltar del libro de Groopman, aquí y ahora, es su insistencia en la responsabilidad que cabe atribuir, en los fracasos del proceso cognitivo del médico y en los consiguientes errores diagnósticos y terapéuticos, a la creciente incomunicación verbal entre paciente y médico en la medicina de nuestro tiempo, al diálogo de sordos en que se ha convertido la primera entrevista entre ambos (“El primer desvío de un diagnóstico correcto esta causado, a menudo, por la falta de comunicación”). Una falta de comunicación que ya analizamos hace algunos años extensamente (La estructura narrativa de la relación entre el enfermo y su médico“, I Ciclo de Humanidades Médicas, Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona, Curso académico 1999-2000).

En el año 1999 escribíamos en el texto arriba citado: “Sucede, bastante a menudo, que los médicos interrumpen o “redirigen” la narración o discurso inicial del paciente, acerca de sus molestias y preocupaciones, lo que hace que, a partir de este momento, dicha narración pueda quedar truncada; la consecuencia es, en estos casos, un relato incompleto del paciente con la consiguiente pérdida de oportunidades para llegar a una mejor compresión de problema o problemas planteados en la entrevista. En el año 2007 escribe Groopman: “Los médicos interrumpen al paciente a los 18 segundos de haber comenzado a hablar”…. y dado que “el lenguaje sigue siendo la piedra angular de la práctica clínica”, es lógico que “al final de este viaje por las mentes de los médicos volvamos al lenguaje”.

Volviendo al lenguaje (como aconseja Groopman) conviene recordar que desde el primer encuentro entre el paciente y el médico todo el tiempo que ha de transcurrir, entre las iniciales e inseguras palabras del paciente a su médico, como contestación a las primeras preguntas de éste: “¿Qué le pasa? “¿Cuál es su problema?”, y sus palabras finales, al dar por finalizada la asistencia prestada, todo ese tiempo debe estar lleno de narraciones tanto del paciente como del médico, y de historias, orales y escritas.

Desafortunadamente, el relato del paciente, su propia historia, lo que éste piensa y siente acerca de su padecimiento, es tenido muy poco o nada en cuenta en la práctica médica actual. La narración ha sido sustituida abusivamente por el interrogatorio, una palabra muy poco afortunada en este contexto, ya que expresa un tipo de relación paternalista, si tenemos en cuenta lo que realmente significa: “serie de preguntas, especialmente las formuladas por las autoridades”.

La historia clínica que ha de escribir el médico, la que debiera ser una narración cuyo material informativo procediera tanto de lo que dice el paciente (en lo que se refiere a síntomas, preocupaciones, preferencias y valores) como de lo que interpreta el médico, es sustituida por un distanciado interrogatorio, rellenado con las escuetas respuestas a un exhaustivo e impersonal formulario estándar. La misma consideración alienante para el paciente se pone de manifiesto cuando se utilizan expresiones tales como “hacer la historia” o “tomar los datos al paciente”.

Tras el primer y fundamental encuentro personal entre el paciente y su médico, que debe tener una estructura narrativa en dos direcciones, y ser interactiva, la complejidad de la mirada médica debe desplegarse por la geografía corporal presuntamente enferma, para proceder a seleccionar aquellos territorios corporales sobre los que ha de concentrarse la sospecha diagnóstica, y a los que (mediante la apropiada potenciación de la mirada con la tecnología de la imagen) puede convertir en casi transparentes.

En todo caso, para que este encuentro interpersonal en el que radica la esencia del acto médico sea beneficioso para el paciente, y éticamente seguro para ambos, se necesita tiempo, un bien hoy desgraciadamente muy escaso en la relación entre paciente/médico, deficiencia de etiología múltiple que es urgente corregir.