“Cuando yo uso una palabra
-dijo Humpty Dumpty-
significa justamente
lo que yo quiero
que signifique,
ni más ni menos.”

“La cuestión es
-dijo Alicia-
si tu puedes hacer
que las palabras signifiquen
cosas diferentes”

“La cuestión es
-dijo Humpty Dumpty-
quién es el que manda;
eso es todo.”

Lewis Carroll,
Alicia en el país de las maravillas

El pasado viernes, 10 de Julio, el espacio de la cadena SER titulado “La ventana” puso sobre la mesa radiofónica, como objeto de análisis crítico, la palabra protocolo. A esta ceremonia de disección semántica, sugerida y protagonizada por Juan José Millás, como siempre con inteligencia e ironía, fuimos invitados a colaborar, desde Barcelona, el filósofo Manuel Cruz y quien escribe cada semana el texto de esteblog, acerca de la salud y el bienestar del cuerpo. Fue un placer.

Protocolo es palabra que encierra una rica semántica: en primera instancia, como derivada de protokóllon (palabra griega compuesta de proto=al principio y kolla=pegamento, con el significado, según Joan Corominas, de “hoja que se pegaba con cola, en la primera página de unos documentos, para darles autenticidad”), hace referencia a los escritos legitimados por la autoridad correspondiente. En segunda instancia, la palabra protocolo sirve para designar a unconjunto de reglas ceremoniales estrictas, cortesanas o diplomáticas, establecidas por decreto o costumbre. En tercera instancia, como recordara Millás en su breve introducción al diálogo, la palabra protocolo ha penetrado en el terreno de la informática, para designar a la esotérica serie de reglas usadas en los ordenadores para comunicarse entre ellos, a través de la red. Finalmente, protocolo ha pasado a significar, de forma predominante, todo “plan escrito y detallado de un experimento científico, un ensayo clínico o una actuación médica” (DRAE).

Es precisamente a partir de este último significado, ampliamente utilizado hoy en el ámbito de la salud y de sus cuidados, desde donde la palabra protocolo ha invadido, gracias a una profusa replicación memética, el lenguaje de los políticos y de los administradores de la cosa pública.

La muy frecuente alusión a los protocolos en el lenguaje de los políticos (no hay que preocuparse, se dice ante una situación peligrosa, “se han cumplido todos los protocolos”, o bien, “estamos aplicando los protocolos”) levanta la sospecha de que se pretende utilizarlos, según los análisis de Juan José Millás y Manuel Cruz, como “escudos de seguridad” frente a la posible crítica de la opinión pública, como exculpación preventiva de cualquiera responsabilidad; como si, al decir que se han cumplido todos los protocolos, no hubiera nada que explicar. En el trasfondo de la abusiva utilización de la palabra protocolo aflora, como señalara Manuel Cruz, la invocación a una legitimación casi inapelable, generada por una autoridad, real o abstracta, la autoridad de los “expertos”.

En la disección de la palabra protocolo no podía faltar, por parte de Juan José Millás, que sabe mucho sobre la relación entre el paciente y el médico, y de “cómo se cuenta la enfermedad”, una especial referencia a las consecuencias negativas que para el paciente pueda tener la introducción sistemática de los protocolos en la práctica médica, en un tiempo en el que se impulsa la combinación de la medicina basada en evidencias con la tecnología informática. Sobre todo, en el primer encuentro entre el paciente y su médico, crucial para que la relación entre ambos pueda ser constructiva.

Los protocolos médicos, o guías para la práctica clínica, han sido definidos como “recomendaciones, desarrolladas de forma sistemática, cuyo objetivo es ayudar a los médicos y a los pacientes a tomar las mejores decisiones para el cuidado de su salud, en situaciones clínicas específicas”. Porque el objetivo fundamental de los protocolos médicos es conseguir que, en el proceso que conduce a la toma de decisiones, tanto diagnósticas como terapéuticas, muy complicado hoy a causa de la dificultad que supone manejar críticamente la demasiada información disponible, se llegue a las decisiones que sean más beneficiosas para el paciente. Al día de hoy , más de 2000 protocolos se encuentran representados en laNational Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov), una institución dependiente del Departmento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, cuyo objetivo es garantizar la calidad de sus contenidos.

Sin embargo, para Juan José Millás, que había tenido la fortuna hasta ahora de tener a su lado, siempre que fuese necesario, a un médico, que no sólo escuchaba con atención el relato de sus cuitas, sino que las anotaba a mano en su historia clínica, sus últimas experiencias hospitalarias, fallecido su admirado médico amigo, han sido desalentadoras: cree que la supervivencia de la historia clínica como relato está gravemente amenazada. Lo cierto es que, sin olvidar sus importantes beneficios, la introducción del sistema de protocolos en el encuentro inicial entre paciente y médico, al fin y al cabo un cuestionario que debe ser rellenado ante la pantalla de un ordenador, cosifica al paciente y lo aleja, visual y emocionalmente, del médico, enfrascado en la tarea de completar los datos que exige el protocolo. “Yo era una persona para mi médico”, concluyó emocionado Millás su alegato contra la desaparición de la historia clínica.

La adquisición sistemática de datos (que, sin duda, permite enriquecer las bases de datos que hacen posibles estudios estadísticos que fundamenten evidencias aplicables a la práctica médica) no debe eliminar el relato del paciente, ya que entonces se corre el riesgo de que no afloren otros datos, más inaprensibles, pero no menos importantes, muy útiles para matizar el presunto malestar del paciente, desde un punto de vista no sólo físico, sino psicológico y social.

El primer encuentro entre paciente y médico debe consistir en un intercambio de historias, narradas a viva voz, la primera, la que hace el paciente de su malestar, su relato, y la segunda la que, con sus primeras notas manuscritas, avanza el médico al paciente como esbozo de lo que será lahistoria clínica (www.fundsis.org “El Humanismo en la relación Médico-Paciente”. Cristóbal Pera. Documento de trabajo nº 6). Cumplido este encuentro inicial y humano, es el momento de completar el protocolo correspondiente, de acuerdo con la primera hipótesis diagnóstica.

Los protocolos son necesarios en la práctica de una medicina de calidad, siempre y cuando sean de calidad contrastada y se utilicen con mesura y sentido común, sin interferir el encuentro inicial, cara a cara, mirada a mirada, entre paciente y médico. Deben ser aplicados, en su momento, de manera crítica y flexible, como un esquema de aproximación al problema clínico planteado por cada paciente, sobre el cual serán personalizados, y sin considerarlos, a priori, como un documento de autoridad indiscutible. Como ha escrito Robert Steinbrook, en The New England Journal of Medicine (25 Enero 2007) “los protocolos, que se fundamentan tanto en evidencias como en opiniones, no son ni infalibles ni pueden ser sustitutos del juicio clínico ni de la empatía entre el paciente y su médico”, esa empatía que es la que genera el pacto de confianza que debe establecerse entre ambos.

Por encima de todo, tanto los médicos como los pacientes deben tener siempre presente la famosa sentencia del gran clínico Sir William Osler: “La Medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad”. Tan sólo la calidad humana del encuentro personal entre el paciente y el médico puede aliviar estas insuficiencias.