Doctora frente al ordenador

Una de las mayores aseguradoras médicas estadounidenses prentende implantar la entrevista virtual entre sus clientes. Imagen: Thinkstock.

En la visita virtual del paciente,
realizada ante la pantalla
del ordenador,
falta el elemento más crucial,
que es
la exploración física

Abraham Verglese,
NEJM, Diciembre, 25, 2008

Los cuerpos humanos, más tarde o más temprano, se convierten en objeto de la mirada diagnóstica y de lapropuesta terapéutica del médico, o del cirujano, con el propósito de curarlo o aliviarlo. La mirada médica -escribimos en “El cuerpo silencioso. Ensayos mínimos sobre la salud”- debe ser un minucioso mirar del cuerpo con un malestar que solicita ayuda, realizado sin apresuramientos, con el fin de lograr una primera aproximación acerca de lo que sucede en la geografía de su superficie, en suinterioridad anatómica y, desde luego, en su comportamiento como persona. Desde una perspectiva integradora, en la expresión mirada médica incluimos, además de un exhaustivo recorrido visual, los datos que detectan las manos del médico cuando se deslizan inquisitivamente sobre la superficie corporal, siguiendo los rastros sugeridos por el relato del paciente. Esta primera indagación, tan necesaria para el inicio de una buena relación entre el paciente y su médico, se encierra en lo que se entiende como una exploración física, sistemática y nada rutinaria.

Y es precisamente esta exploración física del paciente la que realiza, o debe realizar el médico de asistencia primaria, en su primer encuentro con el paciente, la que queda fuera de lugar, cuando la entrevista real entre ambos pretende ser sustituida, en la asistencia primaria, por una entrevista virtual, cara a cara, ante las pantallas de sendos ordenadores con videocámaras.

Y es esta sustitución la que pretende realizar, de forma masiva, con el nuevo año, el United Health Group, la mayor aseguradora de salud de los EEUU, con su web NowClinil. El propósito de la compañía aseguradora es iniciar el proceso de expansión de la visita virtual por el estado de Texas, tal como se relata en The New York Times del 21 de diciembre, en un artículo titulado “The Virtual Visit May Expand Access to Doctors” (La visita virtual puede ampliar el acceso a los médicos), firmado por Claire Cain Miller.

La razón aducida por United Health Group es la escasez de médicos de asistencia primaria cercanos a las residencias de los presuntos pacientes, por lo que acuden en masa a unos congestionados servicios de urgencia. En el estado de Texas, por ejemplo, 180 condados no tienen bastantes médicos, lo que hace que el 70% de los pacientes no consigan una visita de su médico de cabecera el mismo día en que la solicitan, lo que hace que el 79% acuda a servicios de urgencia por problemas menores.

Las opiniones recogidas entre los médicos de asistencia primaria por la autora del artículo son contrapuestas: algunos se lamentan de que es la calidad de la asistencia la que sufrirá un deterioro, debido a la imposibilidad de realizar laexploración física del paciente, hasta el punto de considerar a la visita virtual como una “pálida imitación” de la entrevista real, mientras que otro médico de familia, que ya tiene experiencia de la visita virtual por haber intervenido durante el periodo de prueba realizado en Texas, opina que la “lavisita virtual permite al médico darse cuenta de que algo va mal en el paciente, por la expresión facial y el lenguaje corporal”.

El director de Telemedicina del Sistema de Salud de laUniversidad de Michigan, como era de esperar, opina que “lamedicina online es un sistema de asistencia primaria (“routine care”) más económico, y sostiene, sin reparos, que “la tesis de que es necesaria “la imposición de manos” (“laying on of hands”) para una buena práctica médica, es un viejo y cansino argumento que, sencillamente, no tiene credibilidad”.

¿Tan superflua es hoy la exploración física durante la entrevista paciente/médico, en esta era tecnológica que convierte al cuerpo en casi transparente ante la mirada medica, como afirma Rashid Bashshur, el director de telemedicina de la Universidad de Michigan, de manera contundente? El equilibro está en el punto medio. En aquellas circunstancias en las que los presuntos pacientes que necesitan una asistencia primaria no cuenten con ella, sea por la organización del sistema de salud -como ocurre hasta ahora en los EEUU- o por vivir en la lejanía de zonas habitadas, no hay duda que la visita virtual –uno de los modelos de telemedicina (“Pera, C. “El humanismo en la relación médico- paciente: del nacimiento de la medicina a la telemedicina”, Fundación SIS, doc. nº 6, www.fundsis.org)- puede ser una alternativa válida. Como también puede serlo la consulta entre el paciente y el médico especialista, en presencia y con la ayuda de su médico de cabecera, una variante en pleno desarrollo en los EEUU.

Pero el riesgo para el buen fin de la relación paciente/médico estriba en que la exploración física sea sistemáticamente devaluada en la asistencia de los pacientes hospitalizados. En un editorial, titulado “In praise of the physical examination” (Elogio de la exploración física) publicado en elBritish Medical Journal del 26 de este mes de diciembre, sus autores no están acuerdo con la pretendida inoperancia de laexploración física en el paciente hospitalizado, convertido, por la tecnología, en un paciente virtual que es “visitado” cada día en el correspondiente ordenador, sin contacto físico y emocional alguno con su médico. Y, si se trata de apelar al coste económico, en el editorial se recuerda que “los médicos que saben realizar, y realizan, una sistemática exploración física del paciente utilizan mejor las pruebas diagnósticas disponibles, ya que ordenan menos pruebas innecesarias.”

La mirada médica en el siglo XXI se ha transformado en unamirada tecnocientífica que fragmenta el cuerpo del paciente, lo desmenuza, lo despieza, lo secciona digitalmente en rodajas, hasta convertirlo en un puzzle, que después ha de reconstruir, en un paciente virtual, para interpretar los hallazgos. Sin embargo, para evitar una extremada deshumanización, seguirá siendo necesario, salvo en circunstancias especiales, el encuentro real, físico, entre el paciente y su médico, tal como se propone recientemente (Ginebra, 2008) bajo la denominación de medicina centrada en la persona (“Person Centered Medicine”).

¡Feliz Año 2010, y hasta el día 4 de Enero!

P.S. El texto de este último blog del año 2009 está dedicado a Eva Asensio, con un agradecimiento muy especial de su autor. Desde el inicio de este espacio, dedicado a la reflexión sobre la salud y el bienestar del cuerpo, Eva ha editado mis textos con entusiasmo, exigencia y buen gusto. Ahora pasará a ocuparse, con su habitual eficiencia, de otros importantes menesteres relacionados con la edición digital.