Cirujanos operando

Las alteraciones observadas en los resultados quirúrgicos de aquellas intervenciones en las que participan cirujanos residentes son mínimas, según un reciente estudio. Imagen: Thinstock.

Will you doing my surgery,
or will the resident?”

Michael J. Englesbe, Annals of Surgery, 2009;249:871-876

“It’s not that I don’t like
these young doctors. I just don’t want
one practicing on my husband.”

Pauline W. Chen, M. D.,
NY Times, March 24, 2011


La calidad de la relación dialéctica entre el paciente y su médico, fundamentada en un tácito pacto de confianza, debe ser una preocupación básica de todo sistema de salud. El título de nuestro blog del pasado 28 de marzo era, en este sentido, muy explícito: “Los profesionales de la salud deben ser entrenados para realizar excelentes “performances” en el escenario clínico”. A lo largo de su escritura analizábamos un interesante artículo firmado por Frank Davidoff, editor emérito del Annals of Internal Medicine, en el que llamaba la atención sobre el hecho de que en la formación de los médicos en los EE.UU. se dedican más esfuerzos y recursos a la enseñanza de los conocimientos biomédicos, que a la educación acerca de cómo “trasladar” los conocimientos adquiridos a la práctica clínica, para que ésta se convierta en una performance segura y eficiente sobre la persona que ha solicitado ayuda.

Pero si importante y preocupante es el entrenamiento de los médicos para alcanzar la excelencia práctica en el escenario clínico, más lo es, sin duda, cuando dicho entrenamiento tiene como objetivo la excelencia práctica en el escenario quirúrgico, es decir, sobre el cuerpo de un paciente, en la mesa de operaciones.

Las razones son evidentes: la técnica quirúrgica (techné cheirourgiké) es una acción manual e instrumental que el cirujano realiza sobre un cuerpo humano vivo, que, en la mayoría de los casos, exige “herir para curar” (cirugía cruenta) . Una “herida” que, si no es bien reparada y cuidada, supone evidentes riesgos para la vida del paciente operado. Y es, precisamente, en este escenario quirúrgico, casi siempre cruento, es decir, sangrante, donde ha de realizarse, en el seno de un hospital con acreditación docente, y bajo estricta supervisión, el aprendizaje, la formación y la educación del futuro cirujano (Cristóbal Pera. El Cuerpo herido. Un diccionario filosófico de la cirugía. Prólogo de Emilio Lledó. El Acantilado, Barcelona, 2003).

La participación manual activa del médico residente de cirugía en el espacio anatómico del paciente, durante el acto operatorio, para aprender a realizar, mediante la repetición disciplinada y supervisada, los gestos quirúrgicos elementales (ablación, reconstrucción, sustitución) que componen una determinada operación quirúrgica, es indispensable para el éxito de un programa de formación de cirujanos.

A pesar de todo, la operación quirúrgica no deja de ser un “acto de violencia”, consentido por el paciente y su familia, y premeditado por el cirujano. Por ello no es sorprendente, ni mucho menos, que tanto el paciente de modo directo, o a través de sus familiares, pongan a veces de manifiesto, cuando va a ser intervenido en un hospital docente, su preocupación por el grado de participación que pueda tener un cirujano en formación –el residente– en la agresión, casi siempre cruenta, a la que va a ser sometido su cuerpo: “Will you doing my surgery, or will the resident?” (¿Me operará usted o será el residente?).

Esta preocupación, bastante extendida, de los pacientes y sus familias acerca de la inexperiencia quirúrgica de los residentes, incluso ha dado lugar en los EE.UU. a la creencia en el denominado “July phenomenon” (Fenómeno del mes de Julio) que sostenía que, coincidiendo con el mes de Julio, en el que se inicia la formación de los nuevos residentes en cirugía, se incrementaba la mortalidad operatoria en los hospitales docentes.

En el año 2009, un estudio publicado por la Universidad de Michigan en los Annals of Surgery, bajo el título Mortality in Medicare Patients Undergoing Surgery in July in Teaching Hospitals. (Mortalidad en los pacientes de Medicare operados en el mes de Julio en hospitales docentes) llegó a la conclusión, de que, “con respeto a la mortalidad, Julio es un mes seguro para la cirugía mayor en los hospitales docentes de los EEUU”.

De esta preocupación se viene haciendo eco, desde hace varios años, el American College of Surgeons,  (“And Doctor, no residents please!”, Journal of the American College of Surgeons, December 2003), recomendando que la tarea del cirujano que forma a cirujanos debe ser mantener un delicado equilibrio entre la autonomía del paciente, con sus temores, y las necesidades que tiene la sociedad de conseguir la excelencia quirúrgica en los nuevos cirujanos.

Por último, en este mes de marzo el American College of Surgeons, en su revista oficial y bajo el título The Influence of Resident Involvement on Surgical Outcomes (La influencia de la participación de residentes en los resultados quirúrgicos) ha dado a conocer los resultados de un amplio estudio que trata de responder a estas dos preguntas: ¿Influye la presencia de residentes en los equipos operatorios de los hospitales docentes en los resultados de la intervención quirúrgica? ¿Afecta su presencia al número de complicaciones postoperatorias y a la mortalidad?

Los autores han identificado 607.683 pacientes intervenidos quirúrgicamente en 234 hospitales docentes de los EEUU entre los años 2006 y 2009, en cuyas intervenciones –en su mayoría de cirugía general y vascular– los resultados han sido los siguientes:

  • La participación de residentes se asocia con un mínimo incremento de las complicaciones postoperatorias (6.1 por 1000 casos) y , por el contrario, con un descenso mínimo de la mortalidad operatoria (1.4 por 1000 casos).

En las conclusiones del estudio, el American College of Surgeons considera que las mínimas alteraciones observadas en los resultados quirúrgicos de aquellas intervenciones en las que participaron, bajo supervisión, cirujanos residentes en formación, deben servir para tranquilizar a los pacientes tratados quirúrgicamente en hospitales docentes.

Pero sin olvidar que , al fin y al cabo, en este asunto lo más importante para el paciente y sus familiares no es la calidad de los datos disponibles tras este estudio, que tranquilizan a los pacientes, sino su pacto de confianza con el cirujano responsable de la agresión consentida a la que va a ser sometido, para curarle o aliviarle. Como afirma el Dr. Mehul V. Raval, primer firmante del artículo, “lo más importante es que el paciente confíe en que su cirujano se hace cargo de la responsabilidad de su cuidado, sin hacerla recaer en un residente o cualquier otro cirujano” [Pauline W. Chen, Interns at the Operating Table (Internos en la mesa de operaciones), The New York Times]. Porque, una vez “tomada la decisión de operar y aceptada ésta por el paciente, durante el espacio en blanco de la anestesia, existe una tácita cesión de poderes del paciente al cirujano, a través de la familia o allegados”. Al fin y al cabo, “el secreto de la Cirugía, y del cirujano que la practica, estriba en lograr la conversión casi mágica de una relación agresor/victima en una relación sanador/paciente” (Cristóbal Pera, en el El Cuerpo herido).