Alzheimer

Comparación del estado de un cerebro sano con el de un cerebro en la primera fase de Alzheimer. Imagen: Flickr by Institut Douglas.

La enfermedad de Alzheimer (EA), un trastorno cerebral degenerativo y progresivo, es la causa más frecuente de demencia, tanto en el periodo presenil (entendido por convención hasta los 65 años) como en el senil.

Este persistente proceso de degeneración y muerte neuronal, con el consiguiente deterioro mental, relacionado con el envejecimiento, se asocia con unas características lesiones cerebrales debidas a la deposición, dentro y fuera de las neuronas, de unas proteínas anómalas, generadas por mutación genética de proteínas precursoras, que parecen ser las responsables de la progresiva degeneración y muerte celular: a) La proteína beta-amiloide, que se deposita formando placas entre las neuronas; b) La proteína tau que, mientras en condiciones normales soporta la estructura de las neuronas, en la EA se dispone conformando haces retorcidos de fibrillas nerviosas.

Las manifestaciones clínicas derivadas de la presencia en el cerebro de las lesiones y de las anómalas proteínas, son bien conocidas: a) Pérdida progresiva de la memoria; b) Dificultades con el pensamiento abstracto; c) Dificultades para encontrar la palabra adecuada; d) Desorientación temporal y espacial; e) Pérdida del juicio; f) Torpeza en la realización de las cotidianas tareas familiares; g) Cambios de personalidad, con progresivo aislamiento familiar y depresión; h) Demencia.

Los criterios hasta ahora universalmente vigentes para el diagnóstico clínico de la enfermedad de Alzheimer fueron establecidos en el año 1984 en un Informe en el que se hacía hincapié en el comienzo insidioso de su sintomatología, caracterizada por la pérdida progresiva de la memoria y otras funciones cognitivas, hasta llegar a la demencia. Se definían dos fases: Una 1ª fase en la que hacen su aparición los primeros síntomas del deterioro cognitivo y una 2ª fase dominada por la demencia.

También se subrayaba textualmente en dicho Informe que “el diagnóstico no puede ser determinado por pruebas de laboratorio”. Por último, se hacía constar que estos criterios diagnósticos deberían ser revisados cuando se dispusiera de más información definitiva (McKhann, Guy et al. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: Report of the NINCDS-ADRDA Work Group* under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s Disease, Neurology. 34(7):939-944, July 1984).

Al cabo de 27 años, los avances logrados en el conocimiento del inicial mecanismo patofisiológico de la enfermedad del Alzheimer– es decir, de la conjunción de lo que se entiende por patología, como son las proteínas anómalas (beta-amiloide y tau) y las lesiones (placas y neurofibrillas) que estas proteínas conforman, con las consiguientes alteraciones de la fisiología cerebral- han aconsejado la revisión de los criterios diagnósticos establecidos en el año 1984.

Porque ahora el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer puede ser confirmado mediante pruebas que permiten detectar y medir la concentración de las proteínas anómalas (beta-amiloide y tau) en el líquido cefalorraquídeo (LCR), así como captar imágenes de las lesiones cerebrales, antes de que hagan su aparición los primeros síntomas, mientras “el cerebro permanece silencioso, sin quejarse”.

Esta secuencia de hechos pato-fisiológicos -el sustrato de la más tardía aparición de los hechos clínicos (síntomas, agrupados en síndromes)- que pueden ser evaluados en el líquido cefalorraquídeo y en las imágenes cerebrales obtenidas mediante resonancia nuclear magnética funcional (RNMf) y tomografía por emisión de positrones (PET), son hoy los marcadores biológicos, o biomarcadores, de la enfermedad de Alzheimer.

Definir esa fase silenciosa, asintomática, de un cerebro en el que ya se está desarrollando la enfermedad de Alzheimer, e incorporarla como una primera fase de su evolución, es lo que pretende ahora, modificando las Guidelines del año 1984, el National Institute of Aging (NIA) y la Alzheimer Association en los EE.UU, con sus nuevos criterios diagnósticos. Estas son las tres fases que ahora se recomienda distinguir dentro de la secuencia o continuum de la EA.

1ª: Fase pre-clínica, de silencio cerebral, antes de que los primeros síntomas aparezcan, pero en la que ya se han iniciado en el cerebro los hechos patológicos que conducirán a la progresiva degeneración neuronal y a la demencia. El diagnóstico de esta fase silenciosa podría confirmarse mediante la evaluación de los biomarcadores de la enfermedad.

Sin embargo, dado que no se ha conseguido todavía estandarizar la interpretación de sus valores y de sus imágenes, estos datos no tienen en la actualidad utilidad clínica, por lo que tan sólo se recomienda la evaluación de los biomarcadores en individuos que hayan sido incluidos en proyectos de investigación, como participantes de ensayos clínicos controlados.

2ª: Fase de afectación moderada de la función cognitiva, en la que ya aparecen los primeros síntomas: disminución moderada de la capacidad cognitiva, con una progresiva lentitud funcional que afecta a la memoria, el lenguaje, la atención y las habilidades visuales y espaciales. En esta fase el paciente puede realizar sus actividades cotidianas, aunque con menor eficiencia o perfección. En definitiva, un trastorno cognitivo que no llega a la demencia.

3ª: Fase de la demencia de la enfermedad de Alzheimer con pérdida de la memoria, problemas con el lenguaje y con el reconocimiento de objetos y de rostros. El deterioro mental le aparta del trabajo y de las labores cotidianas.

A propósito de esta discordancia temporal entre la aparición de las lesiones cerebrales y de los síntomas que las expresan clínicamente, conviene recordar, una vez más, que el bienestar físico, mental y social, entendido como estado de salud, no deja de ser una experiencia subjetiva, una situación transitoria en la que aquellos órganos de nuestro cuerpo, en los que puede asentar la enfermedad, no expresan malestar alguno, “no se quejan” . En este sentido, y contemplada desde esta subjetividad , “la salud -como escribió el cirujano francés René Leriche- es la vida en el silencio de los órganos”, y un cuerpo con sensación de salud, puede considerarse como un cuerpo silencioso (Pera, C. El cuerpo silencioso. Ensayos mínimos sobre la salud. Triacastela, 2009)

Sin embargo, esta experiencia de bienestar subjetivo, esta sensación de “estar bien”, no siempre coincide con los datos biológicos objetivos, ya que es posible que existan lesiones, en fase muy inicial, en determinados órganos, que aún no producen síntomas, por lo que, por el momento, permanecen “silenciosos”. Y esto es así porque la evolución de las lesiones mínimas, iniciales en un órgano concreto, así como las consecuencias negativas para su función –lo que se entiende como su pato-fisiología– no suele coincidir en el tiempo con su expresión clínica como síntomas y signos, con su semiología, tal como se demuestra claramente en la larga secuencia evolutiva de la enfermedad de Alzheimer.