La mayoría de los médicos desea aplicar a su paciente un tratamiento apropiado que sea para él, al mismo tiempo, un tratamiento correcto éticamente

The doctor’s dilemma is
the nation’s problem.

Victor R. Fuchs

Al regreso de la pausa veraniega, más calurosa de lo acostumbrado, la habitual pesquisa de un reciente texto médico, cuya tesis incite a reflexionar una vez más en este blog, acerca de las incertidumbres que concita la praxis médica y sus fundamentos, tanto en los ámbitos de la cultura de la salud como en el de la cultura de la enfermedad, ha sido más breve de lo acostumbrado: un artículo publicado en el NEJM del 17 de Agosto, en la sección Perspectivas, titulado The Doctor´s Dilemma – What is “Appropriate Care?” (El dilema del médico – ¿Qué es un tratamiento apropiado?), firmado por Victor R. Fuchs, de la Stanford University, contiene dos palabras claves habituales en la práctica de la medicina de nuestro tiempo, de modo especial en los costosos sistemas nacionales de salud: lo “apropiado” y lo “ético” – incluida la confusa distinción entre ambas y el consiguiente dilema – no tan solo en el tratamiento de una enfermedad concreta, sino en el cuidado de cada enfermo, con sus circunstancias personales.

Como hace constar el Dr. Fuchs al inicio de su reflexión, “la mayoría de los médicos desea aplicar a su paciente un tratamiento apropiado (“appropriate”) que sea para él, al mismo tiempo, un tratamiento correcto éticamente (“ethically”) correcto, dadas las personales circunstancias de su condición humana. Sin embargo, la progresiva medicalización de una sociedad invadida por la cultura de la enfermedad, y la complejidad tecnológica de la práctica médica (con la continua novedad de fármacos, técnicas de diagnostico por la imagen y procedimientos quirúrgicos), en los EEUU supone el 17% de su PNB que afecta a la sostenibilidad de sus sistemas de salud, sean públicos , privados o mixtos. Una consecuencia negativa tanto más lamentable cuanto que solo en unas cuantas de estas costosas innovaciones tecnológicas se ha demostrado que su utilización haya aportado efectos claramente favorables sobre la mortalidad y la morbilidad, mientras que en la mayoría de ellas, usadas de manera indiscriminada en gran número de pacientes, su contribución sobre la salud ha sido irrelevante.

Victor R. Fuchs considera que en este enrevesado ambiente se hace muy difícil distinguir entre lo que es apropiado y lo que es ético en el tratamiento de un número creciente de pacientes. Existen pues, suficientes razones, para reflexionar sobre este dilema entre lo apropiado y lo ético, cada día más frecuente y más costoso en la práctica médica.

Una breve indagación etimológica sobre estas dos palabras claves y los conceptos que ellas encierran: el DRAE nos recuerda que el adjetivo apropiado, que se define como lo “acomodado o proporcionado para el fin a que se destina”, se deriva del verbo apropiar (del lat. appropriāre) que, a su vez, en segunda acepción, significa “aplicar a cada cosa lo que le es propio y más conveniente”. El adjetivo latino propius, a, um se traduce como lo que “es propio, peculiar o privativo de algo o alguien” e incluye en este apartado una definición de Plinio como “lo saludable y eficaz”. Mientras, el Oxford Dictionary define appropriate como aquello que es “suitable for a particular person, condition, occasion, or place”.

Por otro lado, el adjetivo ético (del lat. ethĭcus, y este del griego ἠθικός) se define, también en el DRAE, en segunda acepción, como “recto, conforme a la moral” y, en cuarta acepción, como “el conjunto de normas morales que rigen la conducta humana”. Un conjunto de normas morales que, en último término, han emergido y se han ido desarrollando y modificando en el ámbito de una sociedad, sea en el contexto de una cultura dominante o bien como resultado de una dialéctica multicultural. Las estrechas relaciones entre lo apropiado y lo ético, a las cuales dedicaron especial atención Heidegger y Derrida, han sido estudiadas por Nancy J. Holland en su libro The madwoman’s reason: the concept of the appropriate in ethical thought (La razón de la mujer loca: el concepto de lo apropiado en el pensamiento ético), Pensylvania University Press, 1998.

En el artículo titulado Medical Professionalism in the New Millennium: A Physician Charter, publicado en 2002 en el Annals of Internal Medicine son tres los principios de dicho Charter, que fue apoyado por más de la mitad de los médicos de los EEUU, con la pretensión de que sirvan de base a la profesión médica en el nuevo milenio, y que sean tenidos en cuenta en su relación con el paciente, sobre todo a la hora de decidir ante el dilema entre tratamiento apropiado – de acuerdo con las normas establecidas como óptimas para la curación o paliación de una enfermedad, según la relación coste/beneficio – y el tratamiento ético, en el que se tienen en cuenta las circunstancias biológicas y personales del enfermo:

  1. La primacía del bienestar del paciente (“primacy of patient welfare”): las presiones del mercado y de la sociedad , así como las exigencias administrativas no deben interferir la aplicación de este principio.
  2. La autonomía del paciente (“patient autonomy”): los médicos deben ser honestos con sus pacientes, estimulándoles a tomar decisiones acerca de su tratamiento tras la adecuada información (“consentimiento informado”). Estas decisiones deben de ser generales, de acuerdo con la ética de la práctica médica, sin incluir peticiones de tratamientos inapropiados.
  3. La justicia social (“social justice”): La profesión médica debe promover la justicia en los sistemas de salud y procurar eliminar la discriminación en el uso de recursos para el cuidado de la salud y la curación de la enfermedad, por razones de raza, etnia, género, situación económica y social, religión o cualquiera otra categoría social.

En la práctica médica no siempre un tratamiento que se considere como el apropiado para una determinada enfermedad coincide con la cualificación de tratamiento ético para un determinado enfermo. No obstante, este difícil dilema se atenúa y se clarifica si se piensa que lo apropiado de un tratamiento se aplica a una enfermedad , como abstracción clínica , mientras que el carácter ético o no ético de dicho tratamiento se refiere a un enfermo concreto , con sus circunstancias biológicas y humanas, sobre todo cuando todo esto sucede en el último tramo de la vida.