El excesivo tratamiento actual del cáncer es insostenible, incluso en los países más ricos

We overdiagnose, overtreat, and overpromise.
The Lancet Oncology Commission, 2011

En el tratamiento del cáncer se viene aplicando en los países ricos la “cultura del exceso”: exceso en los medios utilizados para el diagnóstico, en los aplicados en el tratamiento y exceso, también, en las promesas que se hacen a los pacientes sobre los resultados previsibles mediante esta estrategia excesiva.

Este es, en síntesis, el mensaje del extenso informe Delivering affordable cancer care in high-income countries (“Tratamientos económicamente asequibles para el cáncer en países de renta elevada”), publicado en Lancet Oncology y redactado por una comisión (The Lancet Oncology Commission) constituida por 37 expertos en áreas básicas para el tratamiento del cáncer (salvo representantes de la industria farmacéutica, que declinaron la invitación), procedentes de Estados Unidos, Canadá, Australia, Reino Unido, Francia, Italia y Suecia, y coordinados por Richard Sullivan, del King’s Health Partners Integrated Cancer Centre, en Londres.

En el análisis de la Comisión se contraponen, tácitamente, dos comportamientos calificados de “excesivos”: el comportamiento excesivo de la célula cancerosa –si así se interpreta metafóricamente su “compulsiva” proliferación en el “cuerpo invadido”– y el tratamiento del cáncer, también “excesivo”, que se viene aplicando en los países ricos. Para los expertos de la Lancet Oncology Commission, en los “cuidados” que se prestan al paciente canceroso, el “exceso” es patente a todos los niveles, tanto en el proceso diagnóstico como en el terapéutico, como “excesivas” son, también, las expectativas sobre los resultados (dicho de manera más directa, sobre la esperanza de vida ) que se le ofrece a quien se somete a ese tratamiento, por lo general bastante agresivo y costoso. Con el agravante de que estos “excesos”, en la mayoría de los casos, no se traducen de modo significativo en beneficios para el paciente, no solo en cuanto a su esperanza de vida, sino en lo que atañe a la calidad de esa vida casi siempre brevemente prolongada, si se comparan con los beneficios que procuran otros tratamientos menos agresivos, más moderados y, en definitiva, menos “costosos”, tanto desde el punto de vista económico como humano.

Para designar esta tendencia al “exceso”, predominante hoy en el tratamiento del cáncer en los países ricos, los miembros de la Lancet Oncology Commission emplean la expresión “culture of the excess” (cultura del exceso), utilizada en el año 2009 por el psicólogo norteamericano Jay Slosar en el titulo de su libro The Culture of Excess: How Americans Lost Self-Control and Why We Need to Redefine Success (La cultura del exceso: como los americanos perdieron el autocontrol y porqué necesitamos redefinir el éxito).

El diagnóstico de Jay Slosar es tajante: “Vivimos en una época de consumo excesivo, de expectativas no merecidas, de avaricia sin freno y de derechos exigidos sin fundamento. Debemos redefinir nuestra definición de éxito, porque el énfasis de la sociedad actual en el materialismo, el consumo y la riqueza no han conducido ni a la salud ni a la felicidad”. Una cultura del exceso que tendría, según J. Slosar, sus principales culpables en el capitalismo descontrolado, el desatado consumismo y en la conjunción de hipertecnología y presión mediática.

Esta cultura del exceso, predominante en el estilo de vida de los países ricos, sería la responsable de estos “excesos” en el tratamiento del cáncer, que no se traducen en beneficios significativos para el paciente, y con un preocupante encarecimiento de su coste económico, hasta convertirlo en insostenible. Porque no hay que olvidar que el cáncer, que es la causa dominante de la morbididad y la mortalidad en este mundo –cada año afecta a unos 12 millones de nuevos pacientes y es la causa de más de 7,4 millones de muertes anuales– es, a estas alturas, un componente progresivamente creciente del gasto total en los sistemas de salud.

Para los autores del Informe, los nuevos fármacos antineoplásicos, diseñados para alcanzar objetivos específicamente moleculares, son muy costosos, mientras que sus beneficios para el paciente son por ahora muy modestos. Lo mismo sucede en la cirugía oncológica con el creciente uso de la instrumentación robótica de elevado coste, y con una casi continua presentación en el mercado de “nuevas y más avanzadas generaciones”, sin evidencia significativa de sus pretendidos beneficios para el paciente operado a pesar de la fuerte presión mediática ejercida por la industria.

Para la Lancet Oncology Commission, la palabra clave en todo este acelerado proceso de crecimiento del gasto, es la innovación, buscada y presentada mediáticamente con la calificación de medicina tecnológicamente muy avanzada: nuevos procedimientos para la detección sin síntomas (“screening”) del cáncer, y para su diagnóstico precoz, mediante determinaciones bioquímicas concretas y nuevas técnicas de diagnóstico mediante imágenes, nuevos fármacos o nuevas indicaciones de fármacos ya utilizados, nueva instrumentación quirúrgica, sobre todo robótica, y nuevos procedimientos de irradiación tumoral. Cada presunta innovación es introducida con excesiva premura en el circuito de la práctica oncológica, en especial cuando en esta práctica domina la medicina defensiva sobre la medicina basada en la evidencia, y aunque los argumentos a favor de su eficiencia sean débiles y su coste elevado, no solo desde el punto de vista económico, sino en lo que se refiere a los efectos colaterales, no deseables, para el paciente y, en definitiva, para su calidad de vida.

La Lancet Oncology Commission viene a concluir que en los países ricos es necesario un cambio radical (“radical shift”) en la política aplicada hasta ahora al tratamiento del cáncer. Tanto la profesión médica como la industria deben comportarse de manera responsable y no aceptar aquellas presuntas innovaciones, farmacológicas, quirúrgicas y tecnológicas, basadas en evidencias insuficientes y en muy pequeños beneficios para el paciente, a cualquier coste.

En el modelo de tratamiento del cáncer que predomina en los países inmersos en la “cultura del exceso” es necesario y urgente sustituirla por una cultura de la moderación, del comedimiento, tan alejada del idealismo –una posición para la cual “todo es posible independientemente de su coste”– como del fatalismo que considera que, se haga lo que se haga, “los sistemas de salud se colapsarán sin remedio”. Ninguna de estas dos posturas extremadas es correcta, pero lo que sí es cierto es que el excesivo tratamiento actual del cáncer es insostenible, incluso en los países más ricos.

Sin olvidar, por último, que todo tratamiento del cáncer se aplica a una persona concreta, con su historia personal, a un ser vivo, en definitiva, cuya condición humana es, por esencia, vulnerable, deteriorable y caduca.